Учимся растить любовью. Фестиваль детских психологов

"Психолог или психиатр" - этой теме посвящена беседа с двумя участницами Межрегионального фестиваля детских психологов, прошедшего под Петербургом. Эксперты - детский психиатр и психотерапевт Юлия Пономарева и семейный психолог Мария Паршенкова - расскажут, с какими запросами к какому специалисту стоит обращаться в первую очередь. Поговорим о том, почему проблемы детей напрямую связаны с родительским поведением, развеем мифы относительно психиатрии и узнаем, чем хорош тандем психолога и психиатра.

– Мы продолжаем знакомить вас с участниками Фестиваля детских психологов. Сегодня у нас в гостях его организатор Мария Паршенкова и врач-психиатр, участница фестиваля Юлия Пономарева. Сегодня у нас, мне кажется, сложная тема, поскольку наши гости олицетворяют совершенно разные сферы: психологию и психиатрию. Мы попробуем, во-первых, реабилитировать психиатрию, потому что, как это ни странно, отношение к врачам-психиатрам в обществе до сих пор остается опасливым. Многие боятся обращаться к ним за помощью. Мы поговорим о том, где заканчивается психология и начинается психиатрия, чем занимаются современные психиатры и так ли это страшно, как иногда кажется родителям. Давайте начнем с первого вопроса: где вообще пролегает грань между психологией и психиатрией?

Мария Александровна Паршенкова, семейный и детский психолог:

– На самом деле этот вопрос действительно очень сложный. Он труден не только для родителей, которым нужно принять решение, вести ли ребенка к психологу или к психиатру, но и для самих специалистов. Поэтому на нашем фестивале уже не первый год традиционно Юлия Пономарева представляет эту медицинскую отрасль помощи детской психике – психиатрию. Она рассказывает не только родителям, но и психологам очень важную информацию, чтобы последние тоже могли ориентироваться, где действительно уже нужна помощь психиатра, а где компетентности психолога как специалиста вполне достаточно.

– Юлия, у нас в передаче часто возникает вопрос: в какой момент священник на исповеди должен отправить своего подопечного, свое духовное чадо, к психологу? А вопрос о том, когда психолог должен направить пациента к психиатру, у нас еще не поднимался; по крайней мере, мы глубоко его не касались. Психиатров у нас в гостях тоже пока не было. Расскажите, пожалуйста, какие симптомы говорят о том, что семье, маме или папе, нужно все-таки отвести ребенка к психиатру?

Юлия Владиславовна Пономарева, детский психотерапевт, психиатр:

– Мне кажется, этот вопрос чаще ставит сам психолог, работающий с семьей, ребенком или подростком. Появляются определенные признаки, симптомокомплексы, жалобы, с которыми психолог не может справиться, или возникает вопрос: что же происходит с данным пациентом? Тогда этот маленький пациент или вся семья направляются к психотерапевту для диагностики и исключения того или иного психического расстройства. То есть если есть симптом и определенное страдание, которое не корректируется психотерапевтическими методами, имеющимися в арсенале психолога, необходимо подключение другого специалиста – врача-психотерапевта.

Конечно, психиатрия – специальность более стигматизированная, но врач-психотерапевт по факту является психиатром, который при этом работает как клинический психолог, используя психотерапевтические методы и техники. Я рекомендую начать именно с этого специалиста: он вроде бы психиатр, но все же ближе к психологии. Он рассматривает страдания маленького пациента через призму психобиосоциальной модели, когда четко виден комплекс психических расстройств (или его отсутствие), биологического или наследуемого компонента, а также социальных факторов, способствующих формированию или ухудшению самочувствия данного пациента. И к психиатрии это может не иметь никакого отношения. И тогда врач-психотерапевт дифференцирует эти состояния.

– Мы уже коснулись ситуации, когда к психиатрам относятся с предубеждением, а к психологам – с большим доверием. Но бывают и обратные случаи. Например, люди научного склада ума рассуждают так: психиатр – это все-таки врач, вот к нему мы и пойдем сразу, а психолог – это непонятно что, поэтому от него мы постараемся держаться подальше. Могут присутствовать две такие разнополярные точки зрения. Можно ли сказать, что психиатрия и психология все-таки должны дружить и нельзя категорично выбирать что-то одно? Попробуйте в этом убедить наших телезрителей.

Мария Паршенкова:

– Конечно, психология и психиатрия должны сотрудничать, потому что ребенок (а мы говорим сегодня именно о помощи детям) – это целостная, единая система. И если у него что-то болит, то чем больше специалистов смогут оказать ему помощь (у психиатров – пациент, у психологов – клиент), тем лучше. Такое плотное взаимодействие дает очень хорошие плоды: психолог видит поведенческие, ситуационные проблемы, трудности в обучении или особенности характера, а психиатр замечает действительно серьезные отклонения от нормы, требующие детального внимания, а возможно, и медикаментозного лечения или даже госпитализации. И тогда эти два специалиста, смотрящие на ребенка с разных сторон, видят его целиком. Складывается полная картина. Поэтому в сложных случаях я всегда отправляю на консультацию к психиатру, а затем мы обязательно обсуждаем таких ребят и ведем их уже вместе: психолог совместно с психиатром.

– Юлия, у обывателей (и у меня в том числе) все-таки есть представление, с какими проблемами точно нужно идти к психотерапевту. Например, это заикание, энурез или тикозные расстройства. Вы тоже так считаете? Или это все-таки проблемы, которые тоже нужно решать в содружестве с психологом?

Юлия Пономарева:

– Очень хороший вопрос, потому что ребенка не может наблюдать или вести один специалист. Здесь важен полипрофессиональный подход. Обычно семьи, в которых есть дети с такими проблемами, идут к неврологу. Наверное, это первый специалист, с которым они встречаются, чтобы понять: энурез, заикание – это проблема неврологическая или все же психологического характера? Невролог – это тоже смежная специальность, параллельная психиатрии, психотерапии и психологии, которая может нащупать первопричину. И уже оттуда идет маршрутизация пациента. Поэтому наша работа, как сказала Мария, действительно предполагает комплексную оценку пациента с разных сторон. В нее могут быть вовлечены врач-эндокринолог, кардиолог, невролог, психиатр, психотерапевт, социальный работник, психолог и клинический психолог-диагност. Нас вообще много, это не два-три специалиста.

– Мария, а в каких случаях Вы считаете, что уже точно нужно подключать специалиста другого профиля, помимо психолога?

Мария Паршенкова:

– В первую очередь тогда, когда я вижу что-то странное, непонятное и не поддающееся моим логическим объяснениям. Тогда я понимаю, что это выходит за рамки моей компетенции, и прошу маму сходить к психиатру, с которым я обязательно потом все обсужу. Более того, перед посещением я звоню этому специалисту и объясняю, с чем именно направляю ребенка.

У меня были ситуации, когда я интерпретировала поведение ребенка как аутистическое. А мои замечательные невролог и психиатр хором сказали мне, что я глубоко заблуждаюсь. Я ругалась, топала ногами, утверждала: «Нет, у него точно аутизм!» А оказалось, что проблема была в детско-родительских отношениях. В терапию пошла мама, ребенку не оказывали никакой прямой помощи, но отношения выровнялись, и он исцелился благодаря правильной маминой любви. Но именно такой открытый диалог и отсутствие боязни ошибиться у каждого из специалистов, консультирование друг с другом дают возможность быстрее и легче решить ту проблему, с которой обратились.

– Юлия, конечно, хочется затронуть и те страхи, которые связаны с работой психиатра и психотерапевта. Первый родительский страх – это то, что ребенку сразу пропишут лекарства. Их почему-то очень боятся. Давайте поговорим о том, почему возникает этот страх и в каких случаях его быть не должно. Всегда ли обращение к психиатру – это обязательно назначение лекарств?

Юлия Пономарева:

– Нет, это совершенно не так. Врачу-психиатру или психотерапевту важно дифференцировать состояние психического расстройства от состояния преимущественно психогенной природы, которое может быть вызвано другими факторами: социальной средой или особенностями психической деятельности ребенка, но никак не связано с большой психиатрией. И тогда медицинское вмешательство может и не потребоваться. Это основополагающий момент: обращение к психиатру – это не всегда про медикаментозную коррекцию. Нам, конечно, нужно исключить самое сложное и неприятное и лишь при необходимости, в крайнем случае назначать терапию. Во всяком случае, моя тактика такова: желательно обойтись без медикаментов и решить эту задачу в содружестве с родителями и другими специалистами, ведущими ребенка, в рамках того самого бригадного подхода, о котором я уже говорила.

– Если все-таки такая коррекция потребуется, каким образом можно объяснить родителям, что это необходимо? Наверное, у Вас есть своя методика на этот счет. Надеюсь, что наши телезрители услышат аргументы, которые позволят убедить их: медикаментозная коррекция может быть необходимой и полезной и назначается на определенное время, а не навсегда.

Юлия Пономарева:

– Наверное, стоит оттолкнуться от того, что существуют определенные симптомы и переживания, которые мешают ребенку функционировать и социализироваться: нарушается сон, снижается аппетит, падает настроение таким образом, что он уже длительное время находится в этом состоянии и своими силами не может справиться. Или психолог понимает, что нашими совместными усилиями помочь ребенку в полном объеме невозможно. Тогда это является одним из показаний для подключения медикаментозной поддержки.

– Мария, Вам как психологу, который иногда направляет своих клиентов к психиатру, тоже приходится сталкиваться с этим вопросом. Как им объяснить, почему нужен именно этот врач? Не воспринимается ли это всегда в штыки? Каким образом подвести к этой мысли и объяснить, что это не фатально?

Мария Паршенкова:

– Я всегда использую определенные формулировки. Говорю: «Я вижу, что могу вам помочь, но этого недостаточно. Есть те сферы, которые мы не можем трогать, потому что это слишком больно. А врач-психиатр поможет подобрать правильную медикаментозную терапию, которая уменьшит этот болевой синдром и даст нам возможность работать непосредственно с той проблемой, которая есть. Поэтому нам помощь психиатра нужна так же, как помощь врача-анестезиолога на тот период, пока мы работаем вместе. Вы, безусловно, можете от этого отказаться (я не отбираю у родителей право не идти к психиатру, это их абсолютно свободный выбор). Но с медикаментозной поддержкой глубина и скорость нашей работы вырастут в разы, а результат вы получите быстрее и легче. А после того как мы достигнем устойчивого положительного результата, мы пойдем на отмену препарата (опять же под контролем врача-психиатра), с дальнейшим наблюдением, как ребенок обходится без него». Таким образом, действительно и нам, специалистам легче работать; и ребенку легче, и родители, как правило, говорят: «Мы же не знали, что стоит лишь добавить препараты – и жизнь в семье станет легче и проще».

– Всегда ли психиатр ставит диагноз? Наверное, всегда, так как он врач. И это, по-моему, пугает родителей больше всего. Во-первых, это навешивание ярлыка, что их ребенок с психическим заболеванием или отклонением. Во-вторых, страх, что это навсегда.

Юлия Пономарева:

– Существуют различные заболевания, даже такие серьезные, как шизофрения (детская форма) или ранний детский аутизм. Но все равно врач не может поставить такой диагноз с первой консультации. Конечно, он может сделать предположение, но необходимо клиническое наблюдение за пациентом, понимание того, есть ли улучшения, динамика в его развитии. И лишь после не одной консультации, а возможно, целого консилиума выносится завершающее заключение.

Но существует и пограничная психиатрия: расстройства аффективной сферы, нарушения формирования личности (патохарактерологическое развитие), которые могут быть скорректированы психотерапией. И это не значит, что это пожизненный диагноз или состояние. Очень многие состояния действительно сглаживаются благодаря психотерапии.

– Юлия, еще один страх, который, по-моему, преследует всех родителей, что психиатрия – это некая карательная область медицины. Такое отношение сформировано не только культурой, но и той историей, которую прошла психиатрия. Мне кажется, сейчас что-то меняется, давайте попробуем поговорить на эту тему.

Юлия Пономарева:

– Она действительно так формировалась, и лечение порой основывалось на хирургических вмешательствах для удаления тех или иных зон головного мозга с целью убрать симптоматику. Сейчас современная психиатрия становится гораздо более гуманной. Наш подход врачей-психиатров и психотерапевтов – это семейный подход ко всей системе, к ребенку в частности. Поэтому мы будем сопровождать и ребенка, и семью в щадящем ключе, с любовью и вниманием ко всей семейной системе.

– Мария, как Вы считаете, сохраняется ли у родителей страх обращаться к психиатру? Или сейчас ситуация меняется, идут к таким врачам охотнее? На самом деле в последнее время я слышу только положительные отзывы о психиатрах. Мне даже кажется, что доверие к ним начинает расти быстрее, чем доверие к психологам. Среди психологов, к сожалению, очень много недипломированных специалистов, которые, как мы знаем, несколько нивелируют ценность психологии в глазах большинства людей.

Мария Паршенкова:

– По моей практике – тревога у родителей все же есть. Это тревога перед чем-то неизведанным и непонятным, перед специалистом, к которому они никогда не обращались. Они не знают, что придется рассказывать на приеме, какие вопросы услышат и какие рекомендации получат. Для родителей это, конечно, тревожно, а когда это касается ребенка, тревога умножается на два: что скажут о моем ребенке, что скажут обо мне как о родителе, как укажут на мои родительские упущения.

Да, я достаточно часто сталкиваюсь с этой тревогой. Поэтому всегда предлагаю родителю после посещения специалиста обсудить со мной, как все прошло: чем они довольны, чем недовольны, какие вопросы остались, которые они, может быть, постеснялись задать. Находясь в таком абсолютно открытом диалоге с родителем, мы уменьшаем тревогу. Плюс (и это моя сердечная рекомендация нашим зрителям) грамотный психиатр никогда не скажет: «Вот вам рецепт, приходите через полгода, посмотрим, как дела». Грамотный врач-психотерапевт или психиатр будет вести пациента, постоянно интересоваться его состоянием и обязательно назначать промежуточные встречи. И такому чуткому врачу всегда можно позвонить со своей тревогой и сказать: «Мне кажется, что-то не то происходит. Все ли у нас нормально?»

– Вроде бы мы разобрались, где пролегает граница между психологией и психиатрией. Остается еще один, так скажем, неизведанный пункт под названием «клинический психолог». Вот по поводу их гораздо больше вопросов, чем по поводу психиатров, потому что психиатр – это тот, кто получает медицинское образование. А чем отличается клинический психолог от обычного? Давайте попробуем разобраться.

Юлия Пономарева:

– Клинический психолог, конечно, базово имеет специализацию по психологии, но он прошел курс переподготовки, в который включен аспект психиатрии, некое медицинское видение. У него появляется клиническое мышление, позволяющее дифференцировать пациента и точно направить его к одному или другому специалисту, потому что его дальнейшая компетентность включает работу с симптомами. Обычный психолог, который имеет базовое образование, может быть, и не должен браться за такие тяжелые случаи, как депрессия, работа с шизофренией или биполярно-аффективными расстройствами. Это стезя клинических психологов и врачей-психотерапевтов.

– Вы уже сказали о том, что мы не просто отделяем симптом от ребенка, мы вообще не отделяем ребенка от семьи. Это очень важно и близко к психологическому подходу, когда вся семья рассматривается как единая система. То есть симптомы, даже психиатрические, у ребенка часто формируются именно из-за отношений в семье. Как это можно выявить и как работать со всей этой системой?

Мария Паршенкова:

– Если мы, психологи, не справились и дело дошло до обращения за помощью к психиатру, то это уже симптом, который не просто говорит, а громко кричит о том, что в системе под названием «семья» есть большие проблемы. Поэтому особенно важно работать в тандеме профессионалов: пока психиатр работает медикаментозно с ребенком, психологи обязательно должны работать с родителями. И только тогда мы сможем оказать помощь нашему маленькому пациенту и выровнять отношения в семье.

– А каким образом психиатрия может подключиться к работе со всей семьей? Разве пациент не один?

Юлия Пономарева:

– Да, желательно, чтобы пришла вся семья. Идентифицированным пациентом может оказаться какой-либо взрослый (например, папа или мама). А ребенок лишь отражает всю структуру дисфункциональных отношений, происходящих внутри системы. И чаще всего мы тогда не можем ответить на запрос «почините нам ребенка» или «сделайте с ним что-то», потому что его жалобы – это лишь зеркало всей системы.

– Мария, можно ли как-то подытожить беседу? Какие симптомы все-таки должны привести родителей с ребенком к психиатру, а какие – к психологу? Если стоит вопрос выбора, когда нельзя охватить всю систему разом, возникает вопрос первого обращения. В каком случае с первым обращением мы идем к психологу, а в каком лучше обратиться хотя бы к психиатру в поликлинике?

Мария Паршенкова:

– Как правило, дети, нуждающиеся в помощи психиатра, имеют уже четко проявленные физиологические проблемы. Обычно это проблемы неврологического характера. Как мы всегда говорим, первый специалист, к которому обращается родитель, – это врач-невролог, а уже потом психолог и психиатр. Если при помощи невролога терапия оказалась бесполезной, если у ребенка сохраняется энурез, тики или, к сожалению, очень частая история – вызывание рвоты, либо наблюдается самоповреждающее поведение, когда ребенок причиняет себе ту или иную боль (у подростков это, к сожалению, встречается часто), то мы понимаем, что невролог здесь исчерпал свои полномочия. Психолог тоже не будет силен в помощи, если только у него нет действительно огромной опытной базы и знаний по дифференциации психологии и психиатрии. В таком случае, я думаю, лучше сразу обратиться к психиатру. Как правило, грамотные психиатры имеют отличные контакты с психологами, которым доверяют и о которых знают, что те компетентны и смогут помочь в такой сложной ситуации.

– Юлия, а как Вы считаете, какие симптомы должны заставить родителей задуматься о походе к психиатру и не откладывать этот визит?

– Это то, о чем сейчас говорила Мария: нарушение функционирования, нарушение социализации, когда что-то ломается, семья не справляется и не понимает, что происходит. Конечно, тогда это и есть повод обратиться к специалисту.

– Наша передача подходит к концу, и мне было сегодня очень приятно вести с вами такой диалог. Я всегда сталкивалась с каким-то предубеждением психологов по отношению к психиатрам, а уж со стороны психиатров отношение к психологам часто бывает некомплиментарным, поэтому видеть вас в содружестве и попытаться преподнести это взаимодействие как норму для наших телезрителей – отличная задача, и мы с ней справились. Спасибо.

Ведущая Марина Ланская